任何护理失误都会影响治疗工作或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此，积极预防护理差错是提高护理质量的重要环节。分析护理问题，吸取教训，采取纠正措施，是改善优质护理和护患关系的重要环节。今天和大家分享15个来自我们一线的护理问题案例，希望对你和你的工作有所帮助！
在病例一的某一天，当实习生按照医嘱(5%GS500ml V加林2胰岛素4单位)进行给药操作时，由于胰岛素剂量计算不仔细，一瓶胰岛素(400单位)被误认为4单位，即将加入药瓶。好在老师及时发现，立即停止了手术，避免了一次严重的护理失误。
原因分析
1.实习生缺乏临床经验和扎实的理论知识：不了解胰岛素类药物的特殊性以及给药不当可能造成的严重后果。
2.护理安全意识差：该同学曾在老师指导下多次添加胰岛素，还学会了如何计算胰岛素用量。这个错误纯粹是因为当时护理安全意识淡薄，开小差造成的(根据同学事后回忆，当时她并没有意识到自己在泵胰岛素，还以为自己在泵V加林)。
吸取的教训和纠正措施
1.会上告知总护士加强护生安全护理意识的培训。
2.强调教师在教学过程中要坚持“不看就放手”的原则。我们应该有严格的教学态度。
3.指导护生在临床实习过程中具有认真负责的学习精神。
案例二，某一天，因为患者心率快(145次/分)，医生开了5%GS20ml西地兰0.4mg静脉注射。一名初级护士在做药物准备手术时，取出4片西地兰(西地兰剂量为0.4mg/支)，想加药。幸运的是，她旁边的一位老护士当时正在配药(准备第二天的药)，看到4颗西地兰，她感到非常不安。原因分析
1.我没有认真执行检查制度，按照我的主观想象行事(根据护士后来的回忆，她误以为西地兰是0.1mg/片)，所以我没多想就拿了4片。
2.临床经验不足：虽然认识到了西地兰的特殊性，但由于在工作中很少使用，所以对西地兰的用量并不熟悉。
3.护士总是工作很快，习惯于追求工作速度，不能耐心检查。
吸取的教训和纠正措施
1、一般护士会议通报批评，认真落实检查制度，加强对低年资护士一些特殊药品知识的培训，并强调其重要性。
2.千万不要按照主观想象行事。
3、配药前要做两人检查。
案例3一天早上，一个急诊病人来了，医生赶紧开了医嘱
即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。
2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施
1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5、加强低年资护士专科知识的培训。
案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。原因分析
1、临床经验缺乏。
2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施
1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2、加强低年资护士专科知识的培训。
3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例五患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施
1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违反操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例六2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。原因分析
1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3、心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例七2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
