随着“健康中国”作为国家战略的兴起，健康保险在近两年取得了快速发展。五年来，健康险保费占整个保险业的比重从9.9%大幅提升到18.1%。
“随着快速增长，健康保险也面临着深刻的变化。”CPIC副总裁、CPIC健康保险董事长马鑫近日在中国保险协会第三届健康保险专业委员会全体会议上表示。
业内人士在会上表示，为适应新的经济社会形势需要，商业健康保险应向长期产品化、保障责任多元化混合化、服务报销并重的方向转型。中国太保在本次发布会上发布的《健康保险大数据产业应用研究》白皮书(以下简称“白皮书”)显示，虽然大数据在医疗保健领域的应用在保险公司中已较为普遍，但在展销和理赔方面仍存在痛点。
健康险面临变革
随着政策红利和人们健康意识的增强，健康险无疑是近两年人身保险市场上最亮眼的颜色。根据中国银行业监督管理委员会数据，2020年健康险原保费收入为8173亿元，同比增长15.7%，远高于人身险7.5%的整体增幅，健康险在人身险中的保费占比进一步提升至24.5%。
“今年前5个月，健康险业务原保费收入达4427亿元，同比增长12.7%，是整个保险行业增长最快的险种。今年医保业务规模有望突破一万亿元。展望2025年，这将是一个两万亿元的市场。”马鑫说。
不过，与会专家表示，医保在快速增长的同时，也面临着深刻的变化，进入了转型升级和创新突破的新阶段。
马鑫表示，“惠民保险”等普惠性健康保险产品促进了消费者教育，有望产生更深层次的需求。随着中国人健康意识的提高，“非标体”“病体”的健康保障需求越来越受到重视，保险公司需要基于更细分的客户群体进一步推进产品创新。从全国医疗总费用来看，商业健康保险的比重增长较快，但仍处于较低水平。从生态发展的角度来看，健康保险作为支付方，仍在与医疗、医药深度融合的路上，需要进一步加快跨境资源整合，满足人民群众的综合健康保障和服务需求。
中国保险协会党委书记、会长魏星认为，健康保险需要加快从事后补偿向事前管理过渡，通过医疗救助、健康咨询、健康干预等方式提高疾病预防和康复护理服务质量，补充完善整个社会保障体系。此外，还可以通过患者行为管理、产品创新、数据共享对接、服务标准建设，做好风险防控及相关服务。
健康医疗大数据应用的关键痛点在哪里？
白皮书显示，医保大数据已应用于保险业所有主要业务环节，理赔和核保两大核心业务环节最依赖于此。
调查数据显示，有70%的保险公司在大数据应用上进行了投资，规模越大，在这一领域的投资也就越大。就投资金额而言，已布局的公司可分为“重点布局”和“初步尝试”两种类型。重点布局企业的资金投入已超过1000万元，初步尝试企业的资金投入仅在500万元以内。约40%的大公司已经进入“重点布局”阶段，但其他规模的公司大多还处于“初步尝试”阶段。
总体而言，保险业在医疗大数据建设和应用方面取得了初步成功。然而，在发展医疗大数据应用的过程中，保险公司也面临着诸多挑战。
白皮书认为，在实际业务应用中，会展业营销和理赔的痛点最为突出。不准确的客户画像和难以接触到的客户是保险公司在营销展示路径中遇到的主要障碍。大公司需要健康医疗大数据来提升其大代理团队的展会能力，开拓更多元化的数字化展会渠道，服务大大众市场；成长型公司需要大数据应用拓展数字化获客渠道，提高展会效率，从而弥补传统渠道的劣势。
在理赔过程中，理赔数据数字化程度低是理赔问题的根源。这一问题意味着保险公司缺乏足够、丰富的数据，影响了理赔处理的在线化、自动化程度，给反欺诈带来巨大挑战。
根据白皮书，总的来说，公司越大，理赔过程中的痛点就越严重。由于大公司业务范围广，覆盖的领域多，信息化程度低，理赔数据数字化程度普遍较低，导致理赔欺诈问题严重。
白皮书呼吁加强行业交流合作，充分利用现有数据资产和能力，推动商业健康保险多元化发展；进一步完善和完善与医保大数据相关的现行法律法规和政策，为医保大数据跨行业应用提供法律法规支持；在顶层设计指导下，开展跨行业合作，推动医保创新。
