我们的记者陈静静从北京报道
近日，中国银行业监督管理委员会发布的最新保险消费者投诉报告显示，2020年第四季度，PICC健康投诉数量达786件，同比增长176.76%；同时，理赔纠纷投诉量和1亿元保费投诉量两个重要指标也处于较高水平。
有消费者告诉《中国经营报》记者，投诉PICC健康的主要原因是PICC健康没有理由拒绝对自己投保的“好医保”产品进行赔偿，被迫解除合同。
值得注意的是，除了投诉数量高之外，PICC健康还因许多商业违规行为受到处罚。近日，中国银行业监督管理委员会对PICC违规销售分红保险行为采取行政监管措施，并禁止其申报新的保险条款和保险费率。
投诉榜“双料状元”
据中国银行业监督管理委员会消费者权益保护局《关于2020年第四季度保险消费投诉情况的通报》(银保监消发〔2021〕6号)显示，中国PICC健康投诉量达786件，同比增长176.76%，四季度投诉量位列寿险公司前十。
值得一提的是，2020年第四季度，寿险公司约1亿元保费的投诉量中位数为2.01/1亿元，而人保的投诉量为159.4/1亿元，远超中位数，1亿元保费的投诉量在寿险公司中排名第一。此外，2020年第四季度，PICC健康共受理理赔纠纷610起，同比增长229.73%，理赔纠纷数量也位居寿险公司第一。
《中国经营报》根据监管部门披露的理赔数据，记者发现，2020年PICC健康投诉数量大幅增长，理赔纠纷投诉数量占比超过50%。监管人员在公开报告中多次指出，PICC健康的索赔纠纷投诉数量最为突出。
据中国银行业监督管理委员会官网数据显示，2020年第二季度，人保健康投诉数量达500件，同比增长21.36%，理赔纠纷数量为344件，同比增长21.99%；2020年第三季度投诉量达821件，环比增长64.20%，理赔纠纷量达649件，环比增长88.66%。也就是说，2020年第二季度至第四季度，PICC健康消费投诉总量达2107件，其中理赔纠纷1054件，比2019年的1026件多28件。
多位消费者告诉本报记者，PICC健康理赔纠纷主要涉及“蚂蚁保险”平台上销售的“好医保”产品。
根据一名女子与PICC健康保险合同纠纷民事判决书，该女子被诊断为肺腺癌，属于保险合同范围。治疗后，她要求PICC健康保险公司赔偿。然而，PICC健康拒绝支付赔偿并终止保险合同，理由是她多年前患有子宫肌瘤，违反了《健康通知》第2条。然而，法院认为，作为普通人，他们对癌症的共同理解往往更加恶性。然而，子宫肌瘤作为女性常见的妇科疾病，并未被公认为“肿瘤”。本案中的“肿瘤”是一种一般条款，保险公司没有提示和合理说明“肿瘤”的性质和类型。因询问不具体、不明确，法院认为申请人在投保过程中履行了如实告知义务。PICC健康因未履行如实告知义务而解除合同的理由不成立，最终败诉。
一位专门处理“好医保”理赔纠纷的顾问告诉记者，他还有很多类似上述拒赔的案例。根据国家统计最新统计数据，30-50岁女性子宫肌瘤发病率约为30%，其中40-50岁女性发病率最高，约占51.2%-60.9%。“尽管许多女性接受了子宫肌瘤的检查和治疗，但她们
中国裁判文书网和第三方信息平台天眼超显示，2020年4月以来，因PICC健康险拒赔引发的诉讼案件数量大幅增加，其中，法院判决PICC健康败诉，需承担的索赔总额超过500万元。
值得一提的是，近期有不少消费者发帖投诉，称PICC健康“好医保”“健康福利和大病保险”通过“红包补贴”“一分钱保障”等宣传营销活动诱导购买保险产品。后续PICC健康没有向消费者确认保单，也没有回电，自动扣钱，造成虚假宣传。
是
于“好医保”理赔纠纷以及诱导消费者投保并自动扣费等问题，人保健康回应本报记者采访时表示，“在产品销售过程中，我司严格按照互联网保险销售可回溯的要求开展相关工作，不存在虚假宣传、欺骗投保人的行为。客户在投保过程中以及投保后的保险保单中均能查询购买产品的保险条款，不存在侵害消费者的知情权的情况。在理赔服务过程中，我司严格按照保险合同内容对客户进行赔付，坚决不惜赔、不滥赔。”保费收入突破300亿
大量的投诉背后，2020年，人保健康取得成立以来的最高保费收入。
数据显示，2021年前三月，人保健康保费收入达到171.90亿元，同比增长37%。而在2020年，人保健康实现保险业务收入322.57亿元，同比增长43.9%。互联网保险业务规模保费126.78亿元，同比增长77.1%。其中，“好医保”系列产品为人保健康贡献的保费收入较大，收获保费收入110.56亿元，有4129万人投保。
按照各类险种收入分析，2020年，人保健康保费收入占比前两位的主要为医疗保险和分红型两全保险，前者保费收入为215.24亿元，占比达到66.7%；后者59.72亿元，占比为18.5%。
具体到个人保险产品经营情况来看，“人保健康悠享保个人医疗保险”（记者注：“好医保·长期医疗”合同条款全称），此项产品2020年保费收入95.96亿元，收入排名第一；“人保健康鑫享如意重大疾病保险”（“健康福·重疾险”合同条款全称）2020年保费收入10.69亿元。而“康利人生两全保险（分红型）”2020年保费收入57.40亿元，收入排名第二。
这意味着，依靠“好医保”以及“康利人生两全保险（分红型）”知名产品，人保健康保费增速明显上升，市场份额和保费规模也有提升。
不过，相比2019年全年仅分出保费27.59亿元，人保健康2020年分出保费有所上升。尤其在2020年，人保健康将互联网渠道好医保长期医疗系列产品安排了一定比例的分保。其中，医疗保险分出保费41.77亿元，同比增长57.1%；疾病保险分出保费1.71亿元，同比增长242%。再保险接收人主要为中国人寿再保险有限责任公司和瑞士再保险公司北京分公司。也就是说，剩余67亿元的“好医保”系列产品，属于人保健康风险自留兜底。
新问责背后的“老问题”
需要注意的是，人保健康保费收入排名第二的“康利人生两全保险（分红型）”踩在了监管“红线”之上。
根据中国银行保险监督管理委员会行政监管措施决定书（〔2021〕4号），早在2011年8月，人保健康获得监管核准开展分红保险试点工作，试点销售的保险产品包括“康利人生两全保险（分红型）”及与其组合销售的“附加康利人生护理保险”；“福满人生两全保险（分红型）”及与其组合销售的“附加福满人生护理保险”。
根据原中国保监会试点批复要求，这是两组“主险+附加险保险”产品，需要两两组合销售。但是人保健康在实际操作中，主险既可以单独投保，也可以与附加险共同投保，因此违反了监管规定。
同时，监管查出，在2018年至2020年6月，人保健康销售的“康利人生两全保险（分红型）”保费收入合计82亿元，其中客户同时购买分红险及健康险的保费收入合计20.8亿元，客户单独购买分红险保费收入合计61.2亿元。
对此，人保健康曾向银保监会提出三项陈述申辩意见，不过，银保监会经过认真复核后对其陈述申辩意见不予采纳，并责令人保健康自接到行政监管措施决定书之日起六个月内，禁止备案新的保险条款和保险费率；自接到行政监管措施决定书之日起，立即开展相关渠道业务清理整顿工作，强化销售行为和销售渠道管控，对存在的问题进行全面自查整改，严肃追究相关人员责任；自接到行政监管措施决定书之日起一个月内报送自查整改报告和相关责任人员的处理情况。
人保健康回应本报记者采访表示，收到行政监管措施决定书后，公司高度重视，已第一时间成立专项工作组，严格按照监管要求做好相关工作。
实际上，根据监管处罚书，人保健康产品违规并非首次。
3月19日，根据人身险部函〔2021〕122号，银保监会人身保险监管部《关于近期开展产品监管“回头看”工作》显示，个别保险公司被多次点名，反映出对产品合规工作仍然重视不够，管控不严。其中，人保健康被通报4次。监管还明确指出人保健康存在剖析问题浮于表面、人员问责流于形式等问题。
