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今日专家：首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权主任
今日专题：卒中后抑郁（PSD）的识别和处治
课程简介
脑卒中后抑郁是指除了脑卒中的各种躯体症状外，主要表现为脑血管病后抑郁、活动减少、思维延迟的一种情感障碍。首都医科大学宣武医院神经内科主任闵宝全从概念、流行病学、危险因素、典型病例等方面对《卒中后抑郁（PSD）的识别和处治》进行了讲解。
概述
1.概念：卒中后抑郁(PSD)是指脑血管病后以抑郁、活动减少、思维延迟为特征的一种情感障碍性疾病。大约三分之一的中风幸存者有早发或晚发PSD。
2.中风对人类健康的影响
图笔画后效果
3.流行病学特征
Hackmetat等人对1977年至2002年间的51项研究进行了荟萃分析。结果显示，脑卒中后1个月内、1 ~ 6个月内、6个月以上抑郁发生率分别为32%、34%和34%。卒中后1个月至2年，PSD患病率在20%至72%之间，多集中在40%至50%之间。国内一项前瞻性研究发现，脑卒中后1个月PSD患病率为39%，3 ~ 6个月患病率为53%，1年患病率为24%，这可能与不同的调查工具、评估时间和诊断标准有关。
发病机制
1.脑卒中的危险因素
(1)临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史。
(2)神经影像学危险因素：病变部位、体积、数目等。
(3)社会心理因素：人格特征、社会功能、社会和家庭角色变化、社会支持和社会家庭环境。目前临床患者年龄越小，发生PSD的概率越大。
2.笔画聚焦机制
-size:15px;">Robinson等提出大脑损伤部位与PSD的发生密切相关，左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易发生重度抑郁，损伤前界至额极的距离与PSD程度呈负相关。也就是说损伤越靠近额极发生PSD的几率就越大，并且左侧比右侧发病率高。3. 总结
PSD的发生是生物、心理、社会等诸多因素共同作用的结果。脑卒中使脑内某些特定部位遭破坏，患者产生抑郁症或抑郁倾向。躯体功能的丧失、社会或家庭地位的改变等因素，则很可能起着催化剂的作用，在原有的病理基础上，加速了抑郁症的发生或使其程度加重。
临床表现及分型
1. 临床表现
（1）核心症状：情绪低落、兴趣缺乏及乐趣丧失。
（2）心理症状：主要包括焦虑、自罪自责、妄想或幻觉、认知症状、自杀观念和行为、自知力的变化、精神运动性迟滞或激越。
（3）躯体症状：主要包括睡眠紊乱、精力丧失、食欲紊乱、晨重夜轻、性功能减退、非特异性躯体症状。
2. 分型
（1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。卒中后发生率约为10%～30%。
（2）中重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。卒中后发生率为0～25%。
卒中后抑郁的危害
图 PSD对卒中患者的影响
图 PSD对卒中患者的影响
随访976例脑卒中后抑郁患者，1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率高50%。在脑卒中后2年中，PSD是延缓康复的最重要的因素。抑郁伴随着日常活动 (ADL) 依赖性及社会交往减少，抑郁持续时间长，其社会生活及功能恢复水平受损。470 例首次卒中后患者神经后遗症的康复因素多元回归分析，表明卒中后抑郁对降低患者的ADL分值是一显著的、独立的因素。ADL反映患者机体功能恢复、以及社会交往功能恢复等的指标之一。
图 卒中后时间与死亡率的关系
图 患者的认知程度的损害
筛查、诊断及治疗
1. 筛查对象
图 筛查对象
图 PSD的重点筛查人群
2. 筛查量表
（1）Hamilton depression rating scale HDRS
汉密尔顿抑郁量表
（2）Beck depression inventory BDI
贝克抑郁问卷
（3）Zung self-rating depression scale ZSRDS
Zung自我评定量表
（4）老年PSD——美国流行病研究中心抑郁量表 (CES-D-R)
3. 诊断
卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；抑郁临床表现即情绪低落大于两周等，且抑郁出现和卒中的发生有明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现；抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复；除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。
图 卒中的筛查过程
图 卒中的治疗分期
4. 治疗
（1）治疗目标：缓解症状，争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。
（2）治疗原则：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗。
（3）治疗剂量：药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量。
（4）治疗疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药1~3年，再复发者终生服药。
（5）治疗药物
MAOI类不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺；选择性可逆性：吗氯贝胺。TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平；仲胺类：地昔帕明、去甲替林。SSRIs如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰、艾司西酞普兰 。SNRI如文拉法辛、度洛西汀。SARI如曲唑酮、奈法唑酮。NaSSA如米氮平，NRI如瑞波西汀，NDRI如安非他酮（布普品），其他还有阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草。
（6）治疗的注意事项
注意年龄对药效学和药代动力学的影响，兼顾合并用药，特别注意药物的安全性。PSD抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRIS和SNRIs类药物。尽量选择对血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物。降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。
病例分享
1. 病例叙述
男，67，心情低落寡言懒动7个月。8个月前左侧中度偏瘫，当时住某医院治疗2周，治疗后恢复较好，仅遗留轻偏瘫，说话正常。回家后家属发现病人闷闷不乐，不愿出门活动（过去是票友），睡眠时好时坏，早醒，好发脾气，全身乏力，左侧肢体麻木，后背疼痛，间断头晕。5个月前来我门诊首次就诊。患者抽烟40年，1包/日，少饮酒。HT4年，控制好。头MRI示右侧底节陈旧性梗塞，TCD/CA示双侧ICA多发斑块，有MCA中度狭窄，左VA起始部狭窄（<50%），评分HAMA：12，HAMD：21。
2. 治疗用药
度洛西汀（奥思平）2粒；黛力新1粒；泰嘉2粒；阿乐1粒；维生素B11粒；甲钴胺1粒；血栓心脉宁2粒；罗拉1粒。
3. 治疗后状态
治疗后部分症状缓解，仍担心血管再堵塞，2周前评分HAMA：8，HAMD：12。
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