怎样确定子宫有没有粘连啊,子宫检查做什么

宫腔粘连(IUA)是各种原因引起的宫腔、峡部和宫颈管粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕和反复流产。1894年，Heinrich Fritsh[1]首次报道一例因产后出血行子宫切除术后闭经，至今已有100多年。1948年，约瑟夫阿什曼[2]总结了29例宫腔粘连病例，系统、全面地进行了报道，引起了人们对该病的重视。在随后的几十年里，宫腔粘连的发病机制、病因和病理变化相继被阐明，但其诊断、治疗和预后判断仍是讨论的焦点，仍有很大的研究空间。本文综述了IUA病诊断和分类的最新进展。

诊断

病史

在对宫腔粘连做出准确诊断之前，考虑宫腔粘连的可能性是非常重要的。对于宫腔手术后出现月经异常(痛经、月经减少甚至闭经)的患者，应考虑宫腔粘连的可能，部分患者无症状，仅有自然流产史。这些患者都建议直接行子宫造影代替雌孕激素序贯疗法调经，以免延误诊断。这里所说的宫腔手术主要包括诊断性刮宫、人工流产、产后清宫等。

HSG检查

子宫输卵管造影(HSG)是宫腔镜问世前判断宫腔形态的一线检查方法。HSG可以勾勒出子宫阻塞和填充缺陷区域，评估子宫角度、输卵管容量和通畅性，并为操作者提供子宫电路图。宫腔粘连的HSG图像显示在边缘或中心区域的粘连部位有填充缺陷。严重者可见宫腔部分闭塞，边界不规则，一侧或双侧输卵管受累，如果是宫颈及宫颈附近粘连，可引起宫腔不发育。HSG的局限性在于不能判断病变性质，气泡、息肉、子宫内膜碎片均可表现为充盈缺损，假阳性率高[3]；HSG上的轻微粘连可能不会发展。因此，HSG建议作为一种简单的宫腔粘连筛查方法。

SHG检查

超声/盐水溶液灌注子宫超声造影(HSG/SIS)在应用上与HSG相似。通过向宫腔内填充液体介质，可以显示包括宫腔和肌层在内的子宫结构，达到超声成像的目的。如果有粘连区，可以在粘连区显示回声区，如果粘连区牵拉严重，会导致宫腔填充不完全。临床应用和缺点与HSG相似[4]。近年来，三维SHG应用于临床，可以帮助评估子宫内膜体积和血流，其敏感性和特异性均高于SHG [5]，但仍没有系统、全面的临床数据。

阴道超声检查

经阴道超声是一种无创检查，应用广泛。宫腔粘连典型的子宫内膜表现为强回声，严重者子宫内膜回声不清，厚度不均，粘连时子宫内膜连续性中断，若局部粘连、闭塞导致经血瘀滞，超声表现为无回声腔。然而，阴道超声的敏感性和特异性[6]低于HSG或SHG，因此仅阴道超声在诊断IUA方面用处不大。目前，超声主要用于测量内膜厚度，评估因低粘连闭塞而无法进行HSG或SHG手术的患者的子宫内膜上部及其预后。

MRI检查

磁共振成像(MRI)对宫颈粘连引起的子宫闭塞的诊断有明显优势，可显示粘连的上宫腔和子宫内膜，评估诊断和预后[8]。其不足之处在于价格昂贵，缺乏足够的临床数据提示其敏感性。

宫腔镜在20世纪70年代初，宫腔镜作为诊断和治疗宫腔粘连的有效手段，被应用于临床。人们对宫腔粘连有了更直观、更准确的认识，宫腔镜成为诊断宫腔粘连的“金标准”。与传统的放射诊断方法相比，宫腔镜可以更准确地判断粘连的部位、程度、范围和子宫内膜活力。宫腔镜下的中央粘连[9]是前端变宽的前后壁粘连；边缘粘连多为新月形或半闭帘形粘连，可堵塞子宫角或引起宫腔形态不对称；混合粘连可形成闭塞的小囊腔，宫腔镜难以发现。其局限性在于有子宫扩张或子宫内膜增生者有漏诊的可能，对轻度粘连者也可能造成过度诊断；不同的操作者对同一附着力可能有不同的主观描述。

分类

宫腔镜检查

检查结果为基础，人们提出了诸多宫腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘连程度分为轻度、中度、重度。具体而言，目前国际上主要有如下几个宫腔粘连分类，根据时间先后列举如下：

1978年，March等人[10]对66名初诊为Asherman综合征的患者进行了宫腔镜检查，并根据宫腔镜所见和粘连的性质对宫腔粘连进行分类（表1）。该分类简单实用，临床可操作性强，直到现在仍在全世界范围内广泛应用。该研究中39人虽然同时做了HSG检查，但因发现HSG表现与宫腔镜表现符合率差，故未将HSG结果纳入分类标准。但这种单纯依靠宫腔镜检查结果的分类方法，难免存在一定片面性，并且该分类对预后的预测价值也不大。

1983年，Jacques Hamou等人总结了1979-1980年69名诊断为宫腔粘连患者的宫腔镜检查结果[11]。并根据粘连部位的不同，将宫腔粘连分为：峡部粘连、边缘粘连、中央粘连、严重粘连。研究者认为，与传统的轻中重度宫腔粘连分类相比，明确粘连的部位、粘连带大小及其组织学类型相对而言更为重要，但该研究并无明确结论将这种重要性体现出来，显得理论和实践依据均不足。因此该分类实用价值不大，可以作为其余分类法的补充描述。

1988年，Valle及Sciarra[12]总结了1975-1986年因宫腔粘连行宫腔镜检查的187名患者，将粘连类型及宫腔闭锁程度结合起来进行分类（表2）。按其分类，轻度膜状粘连患者43名，中度纤维肌性粘连患者97名，重度结缔组织粘连患者47名。宫腔镜术后月经由月经过少、痛经、闭经等异常情况恢复至正常者占88.2%。所有187名患者中，143人怀孕，其中114（79.7%）人足月分娩，26（18.2%）人自然流产，3（2.1%）人异位妊娠，足月分娩患者中，轻中度粘连者占81.3%。该分类着眼点落在粘连带上，描述和分类较容易，可操作性强，但欠缺全面。

1989年，欧洲妇科内镜协会在1984年欧洲宫腔粘连分类的基础上进行了修订[13]，将宫腔粘连分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4级（表3）。1997年继续修订为Ⅴ级（表4）。该分类结合了宫腔镜、子宫输卵管造影（HSG）及临床症状等因素，分类更精细、更有预见性，但其临床应用难度较大，且区分Ⅲ、Ⅲa、Ⅲb时难度亦大。因该分度由欧洲妇科内镜协会推出，故临床接受度颇高，且其将病史尤其是闭经、月经过少史与粘连程度联系在一起，对预后评估价值也较其余分类方法大。

1988年，美国生殖协会根据宫腔闭塞程度、宫腔镜下粘连形态、月经情况等对宫腔粘连进行评分（表5）。评分结果1-4’为轻度，5-8’为中度，9-12’为重度。其中宫腔镜表现可直接反应宫腔粘连情况，子宫输卵管造影（HSG）可间接反应宫腔闭塞程度，月经情况可作为评估生殖预后的重要方面。实际应用中，临床医师再依据粘连分级的高低、输卵管的通畅程度、临床综合表现等判断预后，分为优秀、良好、一般、差。

注：HSG显示的粘连类型均为致密型

1994年，随着越来越多的人认识到宫腔粘连部位对术后妊娠率的重要影响，有人[15]据此对宫腔粘连进行分类（表6）。但按此分类，单纯宫颈管粘连造成的宫腔HSG不显影定为Ⅲa级，因该种粘连经治疗后生殖预后良好，若按其他的分类方法将其定为低级别或低评分较为合适。

2000年，Nasr等[16]本着分类方法重在简单实用，对预后有预见性的原则，首次将月经类型和孕产史作为独立参数用于宫腔粘连严重程度及宫腔镜术后预后的评估（表7）。按此分类，评分结果0-4’为轻度，提示预后较好；5-10’为中度，提示预后一般；11-22’为重度，提示预后差。值得注意的是该分类将“管状宫腔”单独列出并给予10分的高评分，因其认为表现为管状宫腔的患者内膜多萎缩变薄伴纤维化，常表现为不孕、闭经或月经过少，该类患者即使是不合并宫腔粘连带，其预后尤其是生殖预后亦非常差。

综上所述，March分类虽然简单实用，但对预后没有指导价值。Wamsteker分类（欧洲妇科内镜协会分类）在判断粘连位置及致密度上更精确，但实际应用复杂，可操作性差，虽将闭经及月经过少纳入分类标准，但并未将其作为独立参数加以重视，亦未考虑到不良孕产史与宫腔粘连之间的关系。AFS（美国生殖协会）分类将月经史与宫腔镜、HSG结果相结合，却忽略了粘连部位与粘连严重程度之间的关系。Nasr分类是迄今将宫腔镜检查与月经类型、孕产史结合较好的分类方法，该分类很好地评估了粘连程度及预后，其给予“管型宫腔”较高的粘连评分，很好的提示了其较差的生殖预后。

除此之外，我们知道除了月经情况、孕产史与宫腔粘连之间的关系外，还有很多与宫腔粘连相关的因素存在，包括年龄、医源性宫腔操作损伤（人流、诊刮、手剥胎盘、息肉摘除、肌瘤剔除、动脉栓塞术等）、病理生理因素（感染、生殖系统结核、子宫内膜炎等）、副中肾管畸形等，这些因素的存在能否对宫腔粘连的分度及预后产生重要影响，是否应该将这些相关因素纳入宫腔粘连的分类标准，选择哪些因素更为合理，如何评估其对宫腔粘连的影响程度等，仍是后续研究者需要解决的问题。因此尚需大量的临床及基础研究对宫腔粘连的分类进行进一步完善。

参考文献：

[1] Fritsh H.Ein Fall von volligem Schwund ser Gebarmutterhohle nach Auskratzunf.Zentralba Gynaekol.1894;18:1337-1342.

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[4] Soares SR, Barbosa dos ReisMM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, ransvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406–11.

[5] Sylvestre C, Child T, Tulandi T, Tan S. A prospective study to evaluate the efficacy of two and three dimensional sonohysterography in women with intrauterine adhesions. Fertil Steril.2003;79:1222–1225.

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[14] [No authors listed] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesions.Fertil Steril.1988;49:944-955.

[15] Sonnez J,Nisolle M.Hysteroscopic adheisolysis of intrauterine adhesions(Asherman syndrome).In:Donnez J,editor.Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy.London,England:Parthenon Publishing Group;1994.p.305-322.

[16] Nasr A,AI-Inany H,Thabet S,Aboulghar M.A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions.Gyneco Obstet Invest.2000;50:178-181.